Professionalisering in jeugdzorg leidt tot rust en resultaat
Het stelsel van de jeugdzorg, in al zijn hoedanigheden, is al zeker vijftien jaar onderwerp van discussie. Een veelheid aan maatregelen ten spijt, is het rumoer niet gaan liggen, maar verder aangewakkerd. Hoe komt dat? In deze bijdrage betoogt Ton Monasso dat het kernprobleem van de jeugdzorg – een onduidelijke en lage effectiviteit – nog niet is opgelost. Gerichte maatregelen die de effectiviteit inzichtelijk maken en vergroten, waarbij professionalisering voorop staat, kunnen de jeugdsector weer in rustiger vaarwater brengen.
Verschenen in Jeugdbeleid, jaargang 4, nummer 1, maart 2010.
Door Ton Monasso
In en over de jeugdzorg bestaat veel onbehagen. Beleidsmakers zien dat de gestelde doelen niet of heel moeizaam bereikt worden. Bestuurders en medewerkers van jeugdzorgaanbieders klagen over de overdaad aan beleid en administratieve lasten. En de cliënt weet vaak niet wat hij aan toe is, als hij al op de juiste plek op het juiste moment aan de beurt komt. Hoe kan dat in een sector waar zoveel aandacht voor is, zoveel wordt gestuurd en zoveel middelen beschikbaar zijn?
In dit artikel wordt geanalyseerd hoe het gebrek aan inzicht in de effectiviteit van de jeugdzorg leidt tot bemoeienis van de politiek en een grote hoeveelheid sturing. Die brengen niet het gewenste resultaat, omdat er allerlei omwegen worden bewandeld om invloed uit te oefenen op wat er tussen medewerkers en jeugdigen gebeurt. De sleutel tot verbetering ligt in professionalisering van de sector. Dat leidt tot meer resultaat voor cliënten, en daarmee voor de professionals en instellingen tot veel meer rust. Ik bespreek drie richtingen om die professionalisering dichterbij te brengen: werk aan sterke beroepsverenigingen, creëer een hoogwaardige eerste lijn en organiseer multiproblematiek apart.
Hoge maatschappelijke verwachtingen…
De Nederlandse jeugdzorg heeft te maken met hooggespannen maatschappelijke verwachtingen. Als het een sector was waarin iedereen vrijwillig en tijdig aan de bel trok, openlijk over zijn problemen sprak en zich als kritische consument opstelde, was er veel minder maatschappelijke reuring. Drie kenmerken van de jeugdzorg maken dat de jeugdzorg een bevoogdend karakter heeft en moet hebben. Vooral daarom zal het altijd sterk in de publieke belangstelling staan. In de eerste plaats richt de jeugdzorg zich vaak op mensen die hun hulpbehoefte niet kunnen of willen articuleren – grotendeels minderjarigen. Gezins- en familieleden zijn in de tweede plaats niet zelden onderdeel van het probleem in plaats van sponsor van de oplossing. De scheidslijn tussen vrijwillige hulp en de kans om in aanraking te komen met het gedwongen kader is vaak dun. Tot slot worden professionals ingeschakeld om het opvoeden en opgroeien van de kinderen en jongeren te begeleiden en daaraan worden hoge eisen gesteld.
De jeugdsector wordt kortom met een vergrootglas bekeken. Er zijn echter twee factoren die olie op het vuur gooien en die wel beïnvloedbaar zijn door de sector en beleidsmakers: het niveau van effectiviteit en professionalisering.
…in een context van onduidelijke effectiviteit…
De intensiteit van het publieke rumoer wordt versterkt doordat de jeugdzorg moeilijk over het voetlicht kan brengen wat de effectiviteit van haar handelen is. Alleen in de provinciale jeugdzorg gaat al zo’n 1,5 miljard euro per jaar om, maar wat daar precies mee wordt bereikt is niet helder. Dat betekent niet dat het geld niet zinvol wordt besteed, maar wel dat moeilijk kan worden aangetoond hoe en hoe sterk precies jeugdigen en gezinnen gebaat zijn bij de hulp die zij ontvangen. Nog moeilijker wordt het om de kosteneffectiviteit ervan aan te geven of de vergelijking met andere sectoren te maken. De ‘opdrachtgevers’ van jeugdzorg, overheden en daarmee het grote publiek, willen inzicht in het verschil tussen begin- en eindsituatie van de interventies, afgezet tegen de middelen die daarin zijn gestoken. Dat kan de jeugdzorg op dit moment niet bieden.
…en een laag niveau van professionalisering…
Een tweede versterkende factor voor het media- en beleidsgeweld is het relatief lage niveau van professionalisering. Professioneel duidt dan op een sterke specialisatie en een sterke standaardisatie van competenties door opleiding.
In veel discussies over de jeugdzorg blijven de professionals zelf stil of worden zij niet gehoord. De meningen van instellingen en branche-organisaties zijn belangrijk, maar daar staat geen ‘beroepsgroep’ naast die vanuit ‘het vak’ spreekt. Sowieso is het onduidelijk wie wel en niet tot het jeugdzorgvak gerekend mag worden, een constatering die de achterstand in professionalisering onderschrijft.
…leiden tot politisering en proxysturing
Doordat de effectiviteit en professionaliteit van de sector onduidelijk danwel onvoldoende zijn, zijn twee fenomenen zichtbaar: politisering en proxysturing. Politisering zegt iets over wie zich met de sector bemoeien, proxysturing over waarop de bemoeienis zich richt. Beide bestaan bij de gratie van een ‘vacuüm’. Omdat de sector zelf onvoldoende hard kan maken dat zij goed werk levert, is er veel ruimte voor de politiek om zich met de sector bezighouden. Dat is gegeven de huidige situatie ook niet onlogisch. Het leidt echter wel tot suboptimale uitkomsten.
Allereerst worden onderwerpen in de politieke arena per definitie gepolitiseerd. Dat betekent dat ideologieën – wenselijke situaties – relatief belangrijker zijn dan wanneer de discussie tussen professionals was uitgevochten. De ChristenUnie en D66 denken verschillend over de rol van ouders in de opvoeding, en dat beïnvloedt het beleid. Dat is niet per se erg, maar kan wel doorslaan. Een sterke, op een professie gedomineerde mening van de beroepskrachten gaat daarentegen uit van de feitelijke situatie – wat heeft bewezen wel en niet te werken? Politisering leidt dus tot een versterking van principes ten koste van pragmatiek. Ten tweede wordt er sterk op detailniveau gestuurd, terwijl diepgaande kennis over de uitvoeringspraktijk ontbreekt. Denk aan de regen van moties en amendementen die soms op de jeugdzorg neerdaalt.
Proxysturing bestaat doordat het nauwelijks mogelijk is om inzicht te krijgen in de effectiviteit van de zorg. Sturing vanuit de opdrachtgevers voor jeugdzorg zou zich anders veel meer richten op het inkopen van effectieve zorg tegen passende tarieven. Concurrentie kan plaatsvinden op kwaliteit – een hogere effectiviteit – of kosteneffectiviteit – een lagere prijs. Dat is zelfs in de afwezigheid van marktwerking mogelijk, als bijvoorbeeld de prestaties van verschillende jeugdzorgaanbieders worden vergeleken. Als de zorg effectief is, is er weinig reden om naar andere factoren te kijken. Die zijn immers allemaal van invloed op effectieve zorg.
Nu het in de huidige situatie niet mogelijk is om op deze manier op effectiviteit te sturen, wordt er gekeken naar andere indicatoren van ‘goede zorg’. Die indicatoren zijn proxy’s: ze worden vermoed een verband te hebben met de effectiviteit van zorg, maar het zijn hele indirecte variabelen. Voorbeelden zijn wachtlijsten, doorlooptijden, verschillen tussen reële en potentiële vraag en gemiddelde kostprijs. Ook veel stelseldiscussies – die gaan over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden – gaan over proxy’s. Als vermoed wordt dat een institutionele schakel meer of minder goed is voor de zorg, wordt nieuw beleid ontwikkeld. Deze discussies verdwijnen naar de achtergrond als de effectiviteit en meerwaarde van een zorgtraject duidelijk zijn. Instellingen en professionals kunnen zich dan zelf, al dan niet samen met collega-instellingen en collega’s, richten op zaken als wachtlijsten en doorlooptijden. Ze zullen dat echter alleen maar doen als dat bevorderlijk is voor de effectiviteit van de zorg. Er kunnen verschillen ontstaan, en de ervaring leert welke werkwijze het beste werkt.
De gezondheidszorg biedt een mooi perspectief…
De constatering dat het kernprobleem van de jeugdzorg ligt in een lage effectiviteit en professionaliteit, betekent dat ook duidelijker wordt in welke richting structurele oplossingen moeten worden gezocht. De gezondheidszorg is een sector die als inspiratiebron kan dienen voor het vergroten van de effectiviteit en het werken aan professionalisering. Hierna komen drie streefbeelden aan de orde en wordt ingegaan op de weg ernaartoe.
…op sterke beroepsverenigingen…
De reguliere gezondheidszorg is uitgesproken professioneel georganiseerd, in organisatiekundige termen. Dat uit zich in de gezondheidszorg in sterke beroepsorganisaties zoals de specialistische vakorganisaties, verenigd in de Orde van Medisch Specialisten, de fysiotherapeuten (KNGF) en verpleegkundigen (V&VN). Zij bestaan naast de verenigingen die belangenbehartiging tot hun kerntaak rekenen, en waarin veelal organisaties zijn vertegenwoordigd. Voorbeelden daarvan zijn de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en GGZ Nederland. Veel van de vakontwikkeling wordt georganiseerd door professionals zelf, en vaak ook in internationaal verband. Artsen en hun organisaties stellen richtlijnen en protocollen op, dragen kennis over aan collega’s en nieuwkomers in het vak en oefenen invloed uit op beleid en onderzoek. Een tweede kenmerk is dat heel duidelijk is wie wel en niet tot het vak behoren. Om als arts je werk te kunnen doen, is een registratie noodzakelijk in het BIG-register. Zonder een goede basisopleiding en voortdurende bijscholing is die registratie niet mogelijk. De kracht daarvan is dat de beroepsgroep zelf de regie over de vakontwikkeling en –uitoefening op zich neemt.
In de jeugdsector kan de algemene professionalisering een duw in de rug krijgen als er echte vakverenigingen ontstaan. Die kunnen zich vervolgens storten op de zoektocht naar effectieve interventies. Niet door de rol van de instellingen of de wetenschap over te nemen, maar door medewerkers veel vaker bij elkaar te brengen buiten het verband van hun eigen organisatie. Door periodieken uit te geven. Door een serieuze gesprekspartner te vormen voor Den Haag. En door eisen te stellen aan degenen die het jeugdzorgvak mogen uitoefenen. Het beroepsregister en de HBO-master zijn recente initiatieven in deze richting.
…en een hoogwaardige toegang met specialistische achtervang.
Een tweede voorbeeld uit de gezondheidszorg is het ‘escalatiemodel’. Er is een laagdrempelige maar hoogwaardige toegang – de huisarts. Die probeert zo goed mogelijk te diagnosticeren en zoveel mogelijk zelf te helpen. Waar dat niet lukt wordt doorverwezen naar een specialist. Ook die heeft de mogelijkheid om patiënten door te verwijzen naar nog gespecialiseerder collega’s in bijvoorbeeld topklinische of academische ziekenhuizen. Er is daarmee een spectrum aan zorg, van relatief licht – snel, kort en niet al te kostbaar – naar zeer intensief –specialistische operaties volgens de nieuwste inzichten.
De jeugdzorg kan uit dit model twee zaken overnemen. Zorg allereerst voor een getrapt aanbod, zodat cliënten zich kunnen melden bij een laagdrempelige en relatief goedkope voorziening die als filter werkt. Die toegangspoort moet wel zeer hoogwaardig zijn. Een huisarts heeft een zware opleiding achter de rug. Juist dat stelt hem in staat om snel en goed te diagnosticeren en zelf te kunnen kiezen uit een scala aan effectieve remedies. De huisarts is het perfecte voorbeeld van het principe zo vroeg, zo licht en zo kort mogelijk. Goede voorbeelden uit de jeugdsector zijn het consultatiebureau – waar een arts de scepter zwaait, maar wel een hele duidelijke rol is voor andere medewerkers zoals wijkverpleegkundigen – en de jeugd-ggz. Een verdere taakspecialisatie, waarbij vooral aan de ‘bovenkant’ van het opleidingsgebouw meer medewerkers worden ingezet, is welkom.
Hoewel de kosten van de eerste lijn wellicht stijgen bij de inzet van hooggekwalificeerde medewerkers, is het aannemelijk dat de effectiviteit van het hele zorgtraject omhooggaat en wellicht ook de kosten van dat totale traject afnemen. De komende tijd zou gewerkt kunnen worden aan het inzetten van hoger opgeleide medewerkers bij met name de diagnostiek en het uitzetten van het behandeltraject in de provinciale jeugdzorg.
Organiseer maatwerk apart
De derde en laatste verbeterrichting is de omgang met multiproblematiek. In de jeugdzorg leidt multiproblematiek tot het inschakelen van meerdere specialismen binnen de jeugdsector (jeugdzorg, jeugd-ggz of jeugd-lvg), maar ook tot een sterke verwevenheid met andere sectoren zoals maatschappelijk werk, onderwijs en politie en justitie. De omgang met multiproblematiek wordt problematischer naarmate een sector verder specialiseert, en vereist dus speciale aandacht in de jeugdzorg.
Een algemeen organisatiekundig principe is dat het niet verstandig is om een hele sector te plooien naar de ingewikkeldste gevallen. Toch dreigt dat soms te gebeuren in discussies over en beleid voor de jeugdzorg. Lang niet elke jeugdige heeft zorg uit meerdere domeinen nodig, en lang niet altijd is het zinvol om informatie in te winnen bij andere hulpverleners. Enkelvoudige trajecten kunnen heel effectief zijn. Soms kan daarnaast zelfs nog hulp uit een ander domein aanwezig zijn, zoals het onderwijs, relatief onafhankelijk van elkaar. In dat verband wordt de ‘80/20-regel’ vaak aangehaald. De regel is gebaseerd op de Pareto-verdeling uit de statistiek en illustreert waarom enkelvoudige of simpele zaken aan de ene kant, en ingewikkelde of meervoudige problemen aan de andere kant apart georganiseerd moeten worden. 80% van de gevallen kosten 20% van de middelen, en andersom: 20% van de zaken slokt 80% van de schaarse mens- en geldkracht op. Niet geheel toevallig werd vorig jaar in een onderzoek[1] naar zorggebruik in de provincie Utrecht dan ook geconstateerd dat 80% van de jeugdigen in zorg slechts gebruik maakt van één regeling, en dat 20% meerdere regelingen combineert. Provinciale en gesloten jeugzorg, jeugd-ggz, jeugd-lvg, TOG, PGB en speciaal onderwijs zijn daarbij samengenomen.
De les voor de inrichting van de jeugdzorg is om maatwerk apart te organiseren. De moeilijke gevallen kunnen dan apart worden behandeld, buiten de reguliere stroom om. Het Openbaar Ministerie hanteert bijvoorbeeld een hele expliciete scheiding: er zijn standaardzaken, die in bulk worden afgedaan bij de rechtbank door ‘standaard’ officieren van justitie, en maatwerkzaken. Voor de maatwerkzaken kan de organisatie worden geïnspireerd door het SER-advies, dat pleit voor een coördinerend hulpverlener en trajectverantwoordelijkheid (‘hoofdaannemerschap’). Maatwerk móet ook apart, omdat daarin op een andere manier moet worden gewerkt: de diagnose vereist meer specialismen en is wellicht minder eenduidig en de behandeling vraagt om coördinatie met een wisselende set van organisaties. In de regievoering voor deze complexe problemen ligt een nieuwe uitdaging voor de Bureaus Jeugdzorg, zoals ook de MOgroep Jeugdzorg in haar visie uiteen heeft gezet. Tegelijkertijd brengt de erkenning van ‘enkelvoudigheid’ ook veel rust met zich mee. Veel van de bestaande structuren in de jeugdzorg kunnen daar immers prima mee omgaan. De discussie over het stelsel wordt nu te eenzijdig gedomineerd door de multiprobleemgevallen. In de organisatie van de enkelvoudige zorg, langs de lijnen van het bestaande stelsel, kan dan worden gewerkt aan standaardisatie. Dat zorgt voor snelheid en lage kosten.
Een randvoorwaarde is wel dat de financieringssystematiek geen barrières opwerpt voor samenwerking over de grenzen van organisaties heen. Op korte termijn, na het aflopen van het bestuursakkoord tussen Jeugd en Gezin en het IPO, zou bijvoorbeeld kunnen worden geëxperimenteerd met het overhevelen van een klein deel van het reguliere budget van provinciale jeugdzorg, jeugd-ggz, jeugd-lvg, WMO en speciaal onderwijs naar een nieuwe regeling waaruit integrale zorgtrajecten worden betaald. Uiteindelijk kan een substantieel deel van het huidige jeugdbudget op deze manier worden aangewend. De kleine groep van multiprobleemjongeren gebruikt immers wel veel en dus dure zorg.
Aanpassingen leiden uiteindelijk tot rust
Het werken aan een grotere effectiviteit en professionaliteit zal de nodige consequenties hebben voor organisaties, professionals en wet- en regelgeving. Het schept mogelijkheden voor en stelt eisen aan professionals, jeugdzorgaanbieders én overheden.
Uiteindelijk zal het echter tot meer rust leiden. Als de sector zelf goed kan onderbouwen welke waarde zij toevoegt, is er uiteindelijk minder beleid nodig. Er hoeft dan niet meer voor de sector te worden gedacht, maar de jeugdzorg kan haar eigen zaken regelen.
| Huidige situatie | Beoogde situatie | Te nemen maatregelen op korte termijn |
| Laag niveau van professionalisering | Stem van de professionals gehoord, professionele autonomie aanwezig | Versterken beroepsorganisaties
Deskundigheidsbevordering |
| Hoogopgeleide professionals worden te laat betrokken | Escalatiemodel met een basisniveau van professionaliteit | Versterken professionaliteit toegang |
| Multiproblematiek leidt tot een bestuurlijke en organisatorische kluwen | Efficiënte en deskundige aanpak multiproblematiek | Apart organiseren en financieren regie multiproblematiek |
Ir. Ton Monasso is senior consultant onderwijs en jeugdzorg bij Capgemini Consulting. Meer artikelen van zijn hand over de jeugdzorg zijn te vinden op www.tonmonasso.nl.
[1] B&A Consulting (2009), Combinaties van zorg bij jeugdigen.
Print This Post
2 Responses to “Professionalisering in jeugdzorg leidt tot rust en resultaat”
Beste Ton,
Een uitstekend artikel en ik ben het met je eens. Alleen; je informatie is niet compleet:
1. er zijn al beroepsverenigingen, m.n. NVMW en Phorza, die zich steeds meer profileren op de jeugdzorg en ook samenwerken om de jeugdzorg te professionaliseren (o.a. middels het door jou wel genoemde beroepsregister;
2. een doorbraak wordt de dit jaar nog te verschijnen nieuwe gedragscode voor de jeugdzorgwerker; een uitwerking van de resp. beroepscodes voor maatsch. werker en sociaalagogisch werker en het daarop aansluitend tuchtrecht (deze code is een initiatief van genoemde beroepsverenigingen en via hun sites is een inspraakversie te bekijken. Ik ben medesamensteller van deze gedragscode voor de jeugdzorgwerker).
Ik denk dat deze aspecten heel belangrijk zijn in de ook door jou gepropageerde professionalisering van de jeugdzorgwerker. Feit (of handicap?) is dat jeugdzorgwerker geen apart beroep is, maar een functie uitgevoerd door bijv. maatschappelijk werkers en sociaalagogisch werkers.
De code zal hoe dan ook een verdere impuls aan de professionalisering van de jeugdzorgwerker geven, omdat er concrete artikelen in staan die de jeugdzorgwerker aanzetten tot bijv.
a. meer bevordering deskundigheid, collegiale toetsing en reflectie (artikelen B en S)
b. betere en transparante samenwerking en regie (artikelen N en O)
c. medewerking aan professionalisering van de jeugdzorg (art.U)
d. signalering knelpunten in de jeugdzorg (art. W.
Het is uiteraard te hopen dat alle betrokkenen in de jeugdzorg deze code zullen omarmen en de komende jaren, waarnodig, verder zullen optimaliseren en vooral in de praktijk zullen implementeren.
Tot slot: je pleidooi om te komen tot een efficiente en deskundige aanpak van multiproblematiek sluit aan bij mijn visie over het stimuleren van het delen van kennis en het leren van (leerzame, moeilijke) casussen. Mede om die reden ben ik mede-initiafnemer van de website http://www.casusconsult.nl De missie van CasusConsult is de (vaak verborgen) kwaliteit en professionaliteit op de werkvloer en het talent onder professionals zichtbaar te maken en te laten opbloeien. En kennis delen, reflectie, de inzet voor de verbetering van de professionaliteit en beroepstrots stimuleren en belonen. Dit mede als inspiratie en voorbeeld voor collega’s.
Het zou goed zijn als ook de sector jeugdzorg zich zou aansluiten bij dit (tot nu toe ideële) initiatief.
Groet,
Jaap Buitink,
senior adviseur in zorg en welzijn
Geachte Ton,
Een interessant artikel waarbij met name de ondoorzichtigheid en inflexibiliteit aan de orde komen. Ik zie dat dit artikel meer is geschreven vanuit de optiek van de medewerkers van jeugdzorg en niet vanuit de cliënt. Standaardisatie binnen jeugdzorg voor verschillende trajecten leidt uiteindelijk tot een snelle en goedkope oplossing op de korte termijn maar op de langere termijn zul je merken dat je tekortschiet. Medewerkers die met lijstjes werken om te kijken of je binnen de bulk valt of niet. De zorg is dan ook afgestemd op het bulk terwijl dit nu juist individueel maatwerk zou moeten zijn.
De organisatie dient gericht te zijn op de cliënt en niet andersom. De inspanning dient te allen tijde zo kort mogelijk te zijn. Momenteel is het echter schering en inslag dat het juist zo vroeg als mogelijk en pas weggaan nadat alles aan onze (niet nader te noemen eisen) voldoet
Kwalitatief hoger opgeleid personeel die met kennis van de toepasselijke wet en regelgeving naar de mensen thuis gaan om de indicatie te nemen zodat individueel kwalitatief maatwerk geleverd kan worden. Door de toepassing van lijstjes creëer je juist multiprobleemgezinnen, je gaat dan juist beren op de weg zien. Een gedragscode voor de jeugdzorgmedewerker is ingegeven door Savannah. Die gedragsregels zijn er eigenlijk al want de medewerkers zijn ambtenaren. Een klachtrecht zoals de Nationale Ombudsman schets is pas zinvol als alle instellingen eerst de Algemene Wet Bestuursrecht ter harte nemen en adhv bezwaarschriften een zelf lerend vermogen ontwikkelen. Nu is dat niet het geval en helpt het niet om klachten te gaan behandelen.
Een hele lange weg te gaan als je het vanuit het perspectief van de cliënt bekijkt
Leave a Reply
Your message will be published on this website, after approval of the webmaster. If you prefer a personal reply that will not be published, please use the contact form.